¿Cuál es el umbral de no-fault en Nueva York?

Respuesta directa

El umbral de no-fault, definido en Insurance Law § 5102(d) (Ley de Seguros § 5102(d)), es el nivel de lesión requerido para demandar a otro conductor por dolor y sufrimiento después de un accidente de auto en Nueva York. Incluye muerte, desmembramiento, fractura, desfiguración significativa, lesión permanente, limitación significativa, o ser incapaz de hacer las actividades diarias habituales durante 90 de 180 días.

En más detalle

El sistema de no-fault de Nueva York, también llamado Personal Injury Protection o PIP (Protección de Lesiones Personales), fue diseñado para mantener la mayoría de los casos menores de auto fuera de los tribunales. Su propia aseguradora paga hasta $50,000 en pérdida económica básica (facturas médicas y parte de los salarios perdidos) sin importar quién causó el choque. A cambio, generalmente no puede demandar al conductor culpable por dolor y sufrimiento a menos que su lesión califique como grave bajo NY Insurance Law § 5102(d) (Ley de Seguros de NY § 5102(d)). NY Insurance Law § 5104 (Ley de Seguros de NY § 5104) establece cuándo se puede presentar una reclamación por agravio una vez que se cumple ese umbral. NY Insurance Law § 5103 (Ley de Seguros de NY § 5103) rige los beneficios de no-fault mismos.

El umbral de lesión grave tiene nueve categorías bajo § 5102(d):

1. Muerte
2. Desmembramiento
3. Desfiguración significativa
4. Fractura
5. Pérdida de un feto
6. Pérdida permanente del uso de un órgano, miembro, función o sistema del cuerpo
7. Limitación consecuente permanente del uso de un órgano o miembro del cuerpo
8. Limitación significativa del uso de una función o sistema del cuerpo
9. Una lesión o impedimento determinado médicamente de naturaleza no permanente que impide a la persona lesionada realizar sustancialmente todos los actos materiales que constituyen las actividades diarias usuales y acostumbradas de esa persona durante no menos de 90 días dentro de los 180 días inmediatamente posteriores al hecho (la categoría de 90/180 días)

Las categorías 1 a 4 son usualmente objetivas: un certificado de defunción, una fractura confirmada en rayos X, una cicatriz visible. Las categorías 6 a 9 son donde ocurre la mayor parte del litigio de umbral. Esas requieren prueba médica objetiva, incluyendo estudios de imagen (resonancia magnética, tomografía), hallazgos clínicos positivos, mediciones de rango de movimiento y la opinión de un médico tratante conectando los hallazgos con el choque. El caso principal sobre esta prueba es Toure v. Avis Rent A Car Systems, 98 N.Y.2d 345 (2002), que estableció el estándar para cómo debe verse la evidencia objetiva.

Lenguaje sencillo: si no fue asesinado, desmembrado, fracturado o visiblemente cicatrizado, su caso depende de si el expediente médico muestra una limitación permanente o significativa, o una incapacidad de 90 de 180 días para vivir su vida normal. Ese expediente se construye o se pierde en los primeros seis meses después del choque.

Los motociclistas están exentos del umbral de no-fault porque las motocicletas no están cubiertas por el seguro de no-fault bajo la ley de Nueva York. Los motociclistas pueden demandar al conductor culpable directamente por dolor y sufrimiento sin satisfacer § 5102(d).

Lo que veo en los casos de NYC

El litigio de umbral es donde se ganan y pierden los casos de accidentes de auto. La defensa presentará una moción de juicio sumario argumentando que las lesiones no cumplen con § 5102(d), y el expediente médico tiene que ser hermético en imágenes, continuidad del tratamiento y opinión médica. La categoría de 90 de 180 días es la más impugnada, porque requiere una incapacidad documentada médicamente para realizar las actividades habituales, no solo dolor auto reportado. Las brechas en el tratamiento son el asesino. Dos meses sin una visita y la defensa argumentará que usted estaba bien. Yo presiono a mis clientes para que continúen tratándose consistentemente, documenten específicamente lo que no pueden hacer (cargar a su hijo, sentarse durante un turno, manejar al trabajo) y conecten cada restricción con hallazgos objetivos. Los casos que sobreviven la moción de umbral casi siempre se resuelven por dinero real. Los casos que la pierden están terminados.

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